Besucherinformation und Anmeldung

Die Ausbreitung des Coronavirus (SARS-CoV-2) ist auch in Europa vorangeschritten. Wir stehen in der Verantwortung, angemessene Maßnahmen zu ergreifen, um die Gesundheit jedes Einzelnen zu schützen und eine mögliche Verbreitung zu verhindern.

Als Vorsichtsmaßnahme möchten wir Sie darum bitten, die nachfolgende Erklärung auszufüllen.

* = erforderliche Felder

Persönliche Informationen

Anrede

Frau

Herr

Vorname*

Nachname*

Firma*

Email*

Telefon*

Besuch

Mahrenholz Ansprechpartner*

Mahrenholz Standort*

Besuchsgrund*

Datum von*

Datum bis*

Fragen

Waren Sie, Personen Ihres Haushalts oder nahe Bezugspersonen in den letzten 14 Tagen in mindestens einem der folgenden Länder/Gebiete: China, Japan, Korea, Iran, Italien, Frankreich, Österreich, Spanien, USA, Kreis Heinsberg (NRW, Deutschland)?*

Nein

Sofern Sie in anderen/weiteren Ländern/Gebieten waren, wo die Infektionszahlen in den letzten Tagen stark angestiegen sind, nennen Sie diese bitte hier:

Hatten Sie, Personen Ihres Haushalts oder nahe Bezugspersonen in den letzten 14 Tagen wissentlich Kontakt mit Coronavirus-infizierten Personen?*

Nein

Hatten Sie, Personen Ihres Haushalts oder nahe Bezugspersonen in den letzten 14 Tagen wissentlich Kontakt mit Personen in Quarantäne?*

Nein

Datenschutz usw

Datenschutz*

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.

Diese Feld nicht ausfüllen!